Arrêts maladie : les nouvelles règles face à la fraude
La fraude aux arrêts maladie a explosé. Il suffit de regarder les chiffres : l'an dernier, les contrôle de l'Assurance Maladie ont permis de détecter et stopper près de 466 millions d’euros de fraude, dont plus de 9,1 millions d’euros dans l'Hérault, soit une hausse de 87% en un an.
Pour en discuter, Axel Wantz, juriste aux Éditions Tissot, éclaire sur les pratiques actuelles, les contre-visites médicales et la reconnaissance du burn-out comme motif d’arrêt de travail.
Le temps de la déclaration
Aujourd’hui, lorsqu’un salarié ne peut pas travailler en raison de son état de santé, il doit suivre une procédure claire. Axel Wantz explique : « Un salarié doit avertir son employeur de son absence par tout moyen, que ce soit un SMS, un email ou un appel téléphonique. » Ensuite, il doit justifier son absence dans un délai fixé par sa convention collective, habituellement 48 heures.
Pour compléter cette démarche, le salarié doit envoyer à sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) les volets 1 et 2 de son arrêt de travail, tandis que le volet 3 est remis à son employeur. Wantz précise : « Les médecins peuvent choisir de télétransmettre les deux premiers volets à la caisse, ce qui simplifie le processus. »
En réponse à la fraude croissante, notamment facilitée par les réseaux sociaux où des arrêts maladie falsifiés se négocient, l’Assurance Maladie encourage les professionnels de santé à adopter des mesures plus sécurisées. « L’Assurance maladie incite à privilégier l’avis d’arrêt dématérialisé, qui est plus sécurisé et efficace pour éviter les fraudes », affirme-t-il. À partir de juin 2025, un nouveau formulaire papier, comportant des éléments de sécurité avancés, sera également imposé.
Contre-visite médicale
Les employeurs peuvent demander une contre-visite médicale dans certaines situations. Selon Wantz : « Un employeur a le droit de solliciter une contre-visite s’il verse une indemnité complémentaire au salarié. » Cette demande devient particulièrement pertinente pour les absences prolongées.
Depuis le 7 juillet 2024, les salariés doivent communiquer à leur employeur leur lieu de repos, surtout s’il est différent de leur domicile, et les horaires disponibles pour la contre-visite. « Un salarié peut se soustraire à la contre-visite seulement s’il a un motif légitime, comme un examen médical à ce moment-là », précise Wantz.
Cette contre-visite est effectuée par un médecin choisi par l’employeur, qui vérifie si l’état de santé du salarié justifie son arrêt de travail. Si le médecin conclut à un arrêt injustifié, il doit en informer la CPAM, ce qui peut entraîner la suspension des indemnités journalières dans les dix jours suivant l’avis.
Le “burn-out” : un motif d’arrêt de travail ?
La question de savoir si le burn-out est un motif d’arrêt de travail à part entière est complexe. Axel Wantz souligne que ce syndrome d’épuisement est « difficile à caractériser ». Il ajoute que, bien que la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande une analyse des conditions de travail, « la constatation d’un burn-out ne doit pas mener à des soupçons de complaisance sur les certificats médicaux ».
En effet, un médecin confronté à un salarié souffrant de burn-out peut légitimement prescrire ou prolonger un arrêt de travail. Wantz précise : « La reconnaissance du burn-out comme un motif légitime d’arrêt de travail est essentielle, surtout dans le contexte professionnel actuel. ».
